|
沪发改医改〔2014〕2号
各区、县人民政府，市政府相关委、办、局：
为进一步完善本市城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，根据国家发展改革委、原卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《上海市“十二五”期间（2013－2015年）深化医药卫生体制改革实施方案》（沪府发〔2013〕49号）等文件要求，我们制定了《上海市城乡居民大病保险试行办法》，经市政府批准同意，现予以印发，请认真按照执行。
特此通知。
上海市发展和改革委员会
上海市人力资源和社会保障局
上海市卫生和计划生育委员会
上海市财政局
上海市民政局
中国保险监督管理委员会上海监管局
2014年6月27日
上海市城乡居民大病保险试行办法
第一条为进一步完善本市城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，依据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《上海市“十二五”期间（2013－2015年）深化医药卫生体制改革实施方案》（沪府发〔2013〕49号）等文件精神，制定本办法。
第二条参加本市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的人员适用本办法。
第三条城乡居民大病保险资金实行全市统筹，资金分别从居民医保基金和新农合基金中按照规定标准划拨筹集，筹资标准暂定为当年居民医保基金和新农合基金筹资总额的3%左右。
每年的具体筹资金额，由市人力资源社会保障局（市医保办）、市卫生计生委、市财政局会上海保监局等有关部门，根据本市城乡居民基本医保基金筹资情况、基本医疗保险报销水平、大病保险补偿需求及大病保险基金运行等情况测算确定，报市政府批准实施。
第四条城乡居民大病保险从个人负担较重的四类疾病起步，具体为重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。
第五条城乡居民罹患上述大病后，在基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，城乡居民在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，纳入本市城乡居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。
城乡居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分。
试点初期，由参保人员先垫付医疗费用，之后再向经办的商业保险机构申请大病补偿，经办的商业保险机构应及时为参保人员提供大病补偿服务。
第六条城乡居民大病保险执行“社区定向转诊”制度。患四类大病的参保人员因病情需要转诊治疗的，须在社区卫生服务中心办理转诊手续后，再到二、三级定点医疗机构就医。
第七条城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式。上海保监局负责制定商业保险机构的资质条件、大病保险基本服务标准、保险合同示范文本等。市人力资源社会保障局（市医保办）、市发展改革委、市卫生计生委、市财政局、市民政局等部门，按照招标文件规定，通过规范程序，确定承办大病保险的商业保险机构。市医保经办机构以保险合同形式委托商业保险机构承办大病保险。
第八条城乡居民大病保险遵循“收支平衡、保本微利”的原则，对年度资金盈亏情况进行风险调节。大病保险按大病保险筹资总额的5%设定盈亏平衡点。年度结余超过盈亏平衡点的部分返还基金；若出现亏损，经审核后，在下一年度统筹解决。
本市城乡居民大病保险筹资及报销比例政策需要调整时，由市人力资源社会保障局（市医保办）、市卫生计生委、市财政局会有关部门提出，报市政府批准实施。
第九条各有关部门要各负其责，配合协同，加强对商业保险机构承办大病保险业务的指导和监管，切实保障参保人权益。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥专业化、精细化管理优势，与相关政府部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。市医保经办机构在保证参保人员信息安全的前提下，可与城乡居民大病保险经办机构进行必要的信息交换和数据共享。
第十条各有关方面要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，使广大群众和社会各界能够充分了解、理解和支持这项改革，为大病保险的实施营造良好的社会环境。
第十一条本办法自2014年7月1日起试行，有效期至2016年12月31日。按照“稳妥起步，分步实施”的原则，在城镇居民参保人员中先行实施，新农合参合人员暂保留现行大病保障政策，待实现市级统筹后再行衔接。
| 
