市政府新闻发布会介绍上海进一步完善多元支付机制支持创新药械发展等有关情况

  医保既是群众看病钱的守护者，也是药品和医疗器械最重要的支付方。去年7月，经市政府同意，市医保局会同市经济信息化委、市科委、市卫生健康委、市委金融办、国家金融监督管理总局上海监管局、市数据局等7部门联合出台了《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（以下简称“若干措施”），提出九个方面28条措施，推进完善创新药械的后端支付机制，稳定前端产业预期。《若干措施》发布以来，市医保局会同相关部门细化完善“施工图”，加强部门联动协同，加快各项措施落地，从半年多的实施效果看，取得积极进展，基本医保和商业保险携手对上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，创新药械入院更加畅通，本市创新药械多元支付保障机制基本建立，在全国的示范效应正逐步显现。2023年，本市医疗机构采购国谈创新药金额108亿元，同比增长73%。具体进展和成效如下：

  一、医保商保数据实现融通共享。今年1月，市医保局与市数据局、上海保交所联合正式启动“上海市医保大数据创新实验室（商业保险）”，在全国范围内首次规范流程、形成机制，面向商业保险开放脱敏后的医保数据，已为多款商业健康保险产品开发，进行大数据测算。

  二、商业健康保险理赔效率迅速提升。去年9月起，在“随申办-保险码”保险理赔专区开通“一码通赔”功能，多家保险公司的商保产品实现“快赔”。26家市级医院与61家保险机构实现高端险“直赔”。

  三、鼓励购买商业健康保险氛围逐步形成。一是税优政策进一步明确。市税务局联合国家金融监督管理总局上海监管局、市医保局细化补充医疗保险范围，企业按规定为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的符合条件的补充医疗保险费，可在不超过职工工资总额5%标准内，据实扣除。二是个税优惠产品加快开发。个人购买这些税优健康险产品，可在计算应纳税额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年（200元/月）。去年8月以来，有5家保险公司新上线11款税优健康险产品。三是建成职工医保个人账户产品“超市”。在“随申办-保险码”专区设立医保个人账户资金购买商业健康保险产品专区，新增5款产品，累计已达12款，近期还将有9款产品上线。四是药品责任险补贴范围进一步拓展。推进扩大生物医药人体临床试验责任保险覆盖范围，已服务上海医药企业195家、项目1124个，提供风险保障72.4亿元。

  四、“沪惠保”品牌影响力不断扩大。一是保障能级再提升。坚持“沪惠保”准公益属性，不限年龄、不限健康状况，2023年“沪惠保”投保人数630万人，继续保持全国同类产品投保人数最多。二是对创新药的覆盖再扩大。将适宜纳入的上海“新优药械”目录产品全部纳入保障范围，适应症扩展至国内获批最新范围，创新特药种类达38种。三是理赔体验再提升。优化“快赔”服务，平均理赔时间2.3天，快赔率达75%。去年8月起，在“快赔”基础上实现“主动赔”。

  五、创新药械快速进入临床应用。积极辅导推介本市符合条件的创新药参加国家谈判纳入医保药品目录，新版国家药品目录中，本市研发、生产、引进的创新药新增38个，占比居全国前列。为促进创新药械入院，采取了系列举措，取得积极成效。一是进一步畅通创新药械入院机制。市卫生健康委、申康中心重申要求医疗机构在新版医保药品目录公布一个月内召开药事会，不得以医保总额预算、用药目录限制、药耗占比等为由影响创新药械入院，并进一步优化创新药械入院考核机制。今年1月底前，全市二级以上医院均召开药事会，其中37家市级医院在1月20日前提前完成召开。二是医保额度对医疗机构使用创新药械重点倾斜。对谈判纳入国家医保目录的创新药前三年实行单列预算，不纳入当年医院医保总额预算，第四年按前三年最高一年使用情况纳入总额预算测算基数。2023年市医保局在和医院费用清算时已落实该举措。三是简化医疗器械挂网流程。去年7月起，取消医疗器械本地医保编码申请事项，全面使用国家医保编码进行采购和结算，将可另收费一次性使用医疗器械的收费编码等相关事项的办事主体由医院调整为生产企业，经办单位由多口受理调整为一口受理。流程优化以来，新增可另收费一次性使用医疗器械1.07万个分类编码，涉及目录333条。

  六、创新药械医保支付力度持续加大。一是创新器械纳保力度不断加大。去年10月，将60种医用耗材新增纳入本市医保支付范围，每年医保基金新增支出约10亿元。二是在医保支付对创新药械予以倾斜。在深化医保支付方式改革中，提高新技术应用病例支付标准，新技术应用高倍率病例不设控制比例，成规模新技术应用可独立成组。在2023版DRG支付分组方案中，对新技术新项目单独成组17组，涉及病例4.5万例，单列支付金额5亿元。三是创新药销售渠道进一步拓展。去年7月起，将定点零售药店全部纳入门诊统筹管理，接入医保电子处方平台，创新药在全市2000家定点零售药店均可销售。推进互联网购药医保支付试点，截至2月28日已有774家定点药店发生线上医保结算。

  通过基本医保和商业保险对创新药械多元支付机制，推动了本市生物医药产业高质量发展。2023年，本市生物医药产业规模9337.32亿元，可比增长4.9%，效果初步显现。下一步，市医保局将继续加强部门联动协同，从基本医保和商业保险两方面持续用力，推动本市对创新药械的多元支付机制不断完善，共同促进生物医药产业创新发展。

  一是完善巩固基本医保支持政策。落实新药首发价格形成机制，鼓励产业创新。做好政策辅导推介，推进符合条件的创新药械及时纳入医保支付范围。优化创新药械挂网流程，方便医疗机构采购使用。完善新项目试行期内医疗机构自主定价机制，鼓励医疗机构加快应用。巩固创新药械入院机制，落实创新药械医保倾斜支付政策。扩大互联网购药医保支付范围，支持拓展创新药械销售渠道。

  二是丰富商业健康保险产品供给。优化升级“沪惠保”，持续丰富个账产品上线。加强“随申办-保险码”集成的“产品超市”推介，方便投保人选择购买。借鉴“沪惠保”经验，联动有资质的互联网“大厂”流量平台加大对商业健康保险的推广，提升产品影响力、扩大参保率。用好5%企业所得税税前列支政策，提高企业为员工购买商保产品动力。拓展“快赔”“直赔”“主动赔”范围，提升商保产品理赔体验度。

  三是推动医保商保数据融通共享。加大医保大数据创新实验室赋能，在加强个人信息保护、确保数据安全前提下，推动医保大数据对商保公司、创新药械企业、医疗机构的开放共享，有效推动临床研究，优化商保赔付服务，探索更多场景应用。发挥数据要素乘数效应，把医保数据开放共享打造成为上海吸引更多生物医药企业在上海投资发展的一张“名片”，在全国形成示范效应。